经常有关节疼痛的患者朋友来到我的门诊,第一句话就是问“大夫,我是滑膜炎吗?”“滑膜炎”是一个老百姓非常熟悉的词,基本上只要关节出现肿疼就会第一个联想到这个词。然而医学专业上的“滑膜炎”诊断,和老百姓口中的“滑膜炎”有很大差别。今天我来和你聊聊关于“滑膜炎”的那些事。到底什么是滑膜?滑膜,顾名思义,滑滑的一层膜,类似咱们的口腔粘膜,是不是很话光滑呢(下图),滑膜像乖巧听话的妹子,但是偶尔有点娇气。滑膜都在哪呢?在身体几乎每个关节里,大的关节(肩、髋、膝)滑膜多,小的关节(手、腕等)滑膜少。滑膜有什么作用呢?她是关节大家庭融洽的润滑剂,主要负责关节滑液的分泌和吸收,关节液的多少,肿不肿,要看它的脸色。滑膜为什么会发炎呢?滑膜像娇气的妹子,发炎就是不爽了,不爽的原因很多,但一般可以归成两类,一类是被脏东西污染了(细菌、病毒、结核等),我们称之为“感染性滑膜炎”,另一类是受了欺负(扭伤、撞伤、免疫攻击等)我们称之为“反应性滑膜炎”滑膜炎都有哪些表现呢?滑膜这个妹子,不爽了,就要哭,关节滑液就会增加,关节看起来就肿了。哭了鼻子,滑膜妹子自身也会变肿,变厚,甚至出现滑膜疯长,就像飞舞的头发一样(下图),这样关节看起来就更肿了(下图核磁片,白色是积液)。滑膜炎有哪些危害呢?虽然滑膜平时比较温顺乖巧,如果真的把她惹急了,她就折腾给你看,哭一通鼻子,肿一阵,痛一阵子还算轻的。如果让她彻底发了疯,乱抓乱挠,那么关节里面的软骨可就遭了秧了,可能带来关节大家庭的破坏。哪些人容易得滑膜炎呢?滑膜炎在儿童和老年人最多见,儿童抵抗力差,免疫功能不完善,容被外界细菌病毒入侵,并且引发免疫系统攻击都可以引起“滑膜炎”,另外老年人呢,因为关节老化磨损,滑膜长期受到损伤刺激也是一言不合就给“关节积液”。相对来讲,20-50岁的人滑膜炎比较少,而更多的是运动引起的关节软骨和韧带损伤,这值得重视。关节肿痛就是“滑膜炎”吗?首先不要自己给自己戴“滑膜炎”的帽子,要找专业的关节医生进行诊断。需要分清是关节损伤还是真的滑膜炎,以及区分是哪一种滑膜炎。同样是关节肿痛,年轻人可能是运动造成的软骨损伤、盂唇撕裂、韧带损伤等,而老年人可能就是关节老化引起的反应性滑膜炎。滑膜炎如何治疗?前面讲了,如果关节肿痛另有原因,就不应当做滑膜炎治疗。如果我们能明确引起滑膜炎的原因,就要对因治疗。比如细菌感染引起,我们就要用抗生素杀灭细菌,自然就能控制滑膜炎。比如是免疫攻击引起,我们需要用免疫药物和激素进行控制,如果药物控制不佳,需要采用外科手术的方式,首选关节镜微创手术。如果原因不太能明确,那我们就对症治疗,通过减少运动、休息、冷敷、膏药、理疗、红外、超短波等方式减少滑膜产生的积液,缓解关节肿胀和疼痛。比如老年人关节退化,关节受累受凉引起的反应性滑膜炎,多通过保守理疗,有的也可以通过穿刺抽液和注射药物治疗,保守治疗无效的话,关节镜手术是确诊和清除滑膜的有效手段。本文系殷庆丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
如果留心观察,你会发现身边很多中老年人膝关节酸痛,不能走远路,上下楼费劲,还总是腿打软,这些情况往往预示着可能患了膝关节骨性关节炎。那膝骨关节炎是如何发生的?当得了膝关节炎后,膝盖内部会有什么变化?一段3D动画视频带你一探究竟:
治疗前患者膝关节置换术后渐进性僵硬、活动受限4年,尤其是伸直明显受限,严重影响生活质量。外院考虑低毒性感染,建议翻修术。患者不认同再次翻修,且家庭条件不好,拟寻求经济有效的治疗方式入住我院。查体:体温正常,患膝皮温正常,表面无红肿,屈曲90度,伸直-40度。治疗中予以反复完善炎性指标化验及细菌学证据均阴性,结合前后数次X线片,考虑重度异位骨化。予行关节镜下探查清理松解术。治疗后治疗后2天患膝伸直满意,下地行走良好,复查X线片示异位骨化块以及粘连的纤维结缔组织清理满意。
膝关节软骨功能不全骨折(Subchondral insufficiency fracture of the knee,SIFK)是指股骨远端或胫骨近端软骨下骨髓质骨折。典型表现为股骨远端或胫骨近端软骨下骨质内的线性或曲线形骨折线伴周围骨髓水肿,可沿邻近骨骺延伸及延伸。好发于中老年女性,通常年龄在55岁以上。临床上通常表现为膝关节急性非创伤性疼痛和肿胀,关节活动受限。 发病机制 1.软骨因素:关节软骨生物力学状态改变,引起关节下骨应力增加,骨性关节炎是最常见原因。 2.骨骼因素:随着年龄增长,骨皮质丢失逐渐增加,造成骨强度减低,尤其绝经后老年女性。 3.肌肉因素:老年人经常出现肌肉萎缩,肌肉量减少,导致保护作用减弱。 影像检查 X线及CT早期通常为正常,或仅变现为骨质密度减低;在后期阶段,我们看到的特点包括: 1、股骨内侧髁变平; 2、软骨下透亮区; 3、合并软骨下骨折伴骨膜反应。 磁共振对于早期病变敏感,是首选成像方式。 MR评分及分级:1型和2型被认为Low Grade,3型和4型被认为High Grade病变。 1型:软骨下板骨髓信号异常,伴有增厚,周围有严重的骨髓水肿(骨炎),未见软骨下骨折。 2型:软骨下骨折,无囊性或骨坏死改变。 3型:软骨下骨折伴囊性改变。 4型:软骨下骨折伴软骨下塌陷、软骨游离及早期骨坏死。 MR从以下几个方面进行评估 >>发病部位: 股骨髁和胫骨平台内SIFKs的定位方法。 冠状面和矢状面分别为:外周(P)、中央(C)和内(I)和前(A)、中央(C)和后(P)。 按髁突位置划分的SIFKs分布。 MFC=股骨内侧髁,LFC=股骨外侧髁,MTP=胫骨内侧平台,LTP=胫骨外侧平台。 >>骨髓水肿 在MRI上,骨髓水肿在T1WI上表现为低信号区,在T2WI上表现为高信号区。 在最初的磁共振成像中,股骨髁和胫骨平台被分成三个区域(前、中、后),骨髓水肿的分布根据每个区域所占的面积进行分级(1级:>软骨病 国际软骨修复协会的分级系统用于评估软骨病的程度如下: 0级-正常软骨; 1级-与周围正常软骨相比,具有完整软骨表面的信号强度改变; 2级-软骨部分厚度缺损( 50%; 4级—软骨下骨裸露的全厚度缺损。 >>半月板撕裂和挤压 在冠状面和矢状面脂肪抑制的T2加权序列中发现半月板撕裂(内侧或外侧)伴或不伴挤压。半月板撕裂的位置与前角或后角有关,有或无根部附着的累及。半月板挤压的测量是确定胫骨平台外缘与半月板体中央部分之间的距离,分为轻度(内侧副韧带复合体(MCL) 由于股骨内侧髁/膝内侧缘是最常见的SIFK位置,所以对内侧副韧带复合体进行了专门的评估。 ①I级:韧带周围的损伤伴韧带内部纤维的撕裂,表现为平行内侧副韧带浅层表面的高信号,内侧副韧带厚度正常并紧贴其下方的骨皮质,邻近皮下脂肪可有水肿和出血; ②II级:韧带部分撕裂,表现为内侧副韧带与邻近骨质的分离,并伴有不同程度水肿和出血,在PDWI和T2-STIR序列,从内侧副韧带浅层至深层能够显示低信号的韧带周围出现高信号的水肿和(或)出血,通常情况下II级损伤会出现一定程度的韧带变细或液体部分隔开撕裂的纤维,若撕裂端回缩,则可出现韧带局部增粗; ③III级:韧带完全撕裂,韧带连续性中断并伴有信号增高,撕裂的韧带因张力减低而表现为波纹状。 >>关节积液和滑膜炎、软组织水肿 对关节积液进行了定性评估(少量、中量或大量),可有滑膜增生。 软组织水肿几乎总是存在的,并且水肿遵循一种可识别的模式,包括紧靠股骨远端后皮质的后部水肿,通常沿着股内侧和/或外侧筋膜延伸,甚至伸入肌肉。 预后 保守治疗后,部分患者可痊愈,部分可能进展为骨坏死、软骨下塌陷、继发性骨性关节炎等,需要手术治疗,早期诊断、制定合理的治疗方案可以明显改变预后。 鉴别诊断 骨软骨骨折:相对年龄更小,骨折线穿过骨延伸至骨皮质和软骨,预后较差。 骨坏死:软骨下曲线形的硬化线,伴或不伴周围骨髓水肿。 骨挫伤:常发生于力学上的撞击点,云样骨髓水肿,不伴独立骨折线。 骨关节炎:软骨下小灶性硬化,伴有严重的软骨缺损,可伴有范围较小的骨髓。 系列病例:病例1: 一位66岁的女性左膝疼痛数周,加重2天。 a图显示:股骨内侧髁部高级别(HG)病变的T2冠状加权像(白色箭头)和半月板体挤压(黄色箭头);内侧副韧带II级损伤。 b图显示:后内侧半月板损伤,根部径向撕裂(红色箭头)。 c图显示:腘窝囊肿(蓝色箭头)。 病例2: 73岁女性右膝疼痛数月。 图像显示轻度软骨下塌陷,坏死碎片(箭头)通过线性液体裂隙(箭头)与股骨下端分离,伴有相关的软骨下囊性改变(细箭头);内侧副韧带II/III级损伤。 病例3:一位57岁的女性右膝突然发作疼痛。 a图像显示:股骨内侧髁(带尾箭头)周围定位的SIF和半月板体的挤压(箭头);内侧副韧带II级损伤。 b图像显示:SIFK(带尾箭头)和后半月板撕裂(箭头)。 病例4: 一位58岁的女性在4周前游泳中右膝突然发作疼痛。 A和B图显示:股骨外侧髁SIFK(箭头)周围有广泛的骨髓水肿。没有半月板撕裂。 C图显示:特征性软组织水肿型,水肿紧接股骨后皮质,沿股外侧筋膜(箭头)延伸。
肩袖实际上是一组肌腱,一组将4块肩关节上方的肌肉连接到骨骼上的肌腱。肩袖正常运作能保证肩关节旋转以及抬举上肢。但由于在解剖上,肩袖位于一块骨质---肩峰的下方,(即类似于下方的肌肉,上方的磨刀石)因而,很容易受到损伤。一旦肩袖受损未完全撕裂,就会导致疼痛、肩关节力弱。患者可能因一次的外伤或慢性的创伤导致撕裂,如果肩袖撕裂,则患者将无法抬举上臂或维持之前的旋转活动度。夜间由于安静,疼痛会更加明显,且往往会放射到上臂。 随着年龄的增长,肩袖磨损以及退变十分常见。肩袖强度亦会减弱,进而更易撕裂。一次偶尔的坠落伤或牵拉伤均有可能导致肌腱的完全撕裂。导致肩关节的疼痛及力弱。一旦出现肩袖撕裂,治疗的越早,效果就越佳。因而,早期的诊断相当重要! 诊断 一般通过完整的病史以及查体就能大致了解肩袖的情况,结合MRI(磁共振)以及X片,能更加详细的对肩袖情况进行判断。 如何避免损伤? 避免过度的过顶位活动----最常见的就是避免跳佳木斯!至少50%左右的患者都有广场舞的经历。 加强肩关节力量的锻炼---但是切记,不要在疼痛的时候进行锻炼 治疗 保守治疗:消炎镇痛药物 注射治疗 肩关节镜手术治疗:微创关节镜治疗仅需要几个小洞就能完全解决肩关节的问题!这是迄今最先进的技术!6月后的总体有效率能达到93%左右。 肩袖撕裂修复 完全的肩袖撕裂并不能自愈。一般都需要通过手术来使得肩关节恢复功能。 肩关节镜微创治疗是目前最先进的治疗手段,具有创伤小、恢复快、住院时间短、手术效果好的优点。
肩关节疼痛为中老年人十分常见的疾病,他们通常具有相似的症状,肩关节活动到某一角度疼痛和无力,胳臂抬不起来,夜间睡觉经常痛醒,不能侧卧,保守治疗,多不见好转。外出遛弯10个老年人中,6-7个肩膀有不舒服的,但是,真真正正了解自己得的是什么疾病的老年人并不多。十有八九都会被诊断为“肩周炎”。甚至部分医生,也常常用“肩周炎”笼统的诊断肩关节周围疾病。而实际上,肩周炎的诊断,是一个140年前的十分古老、陈旧的诊断,目前已被抛弃。可以说,肩膀痛完全不等于“肩周炎”。 典型误诊病例:54岁的张女士主诉肩关节活动到某一角度出现疼痛和无力,胳膊抬不起来夜间睡觉经常被痛醒,不能侧卧,疼痛已经持续大半年,最近两个月明显加重,穿衣、梳头、洗澡都出现困难。到过不少医院,都当作“肩周炎”治疗,曾吃过西药、中药、做过理疗、推拿、针灸等治疗,也遵医嘱进行过锻炼、爬墙、吊环等活动,虽经各种保守治疗,仍不见好转,每次运动后反而加重。后经熟人介绍,就诊于我门诊,仔细检查,结合核磁确诊为“肩袖损伤”的病,而且撕裂情况已比较严重,后来给他用肩关节镜微创手术治疗后,疗效很好,已经恢复正常。 其实,肩关节专科门诊病人中有很多像张女士一样“肩袖损伤”被误认为“肩周炎”的,从而误诊误治,耽误病情,甚至造成严重后果。 事实上,肩关节疾病包括肩袖损伤、肩峰撞击症、喙突撞击症、肩粘连性关节囊炎(冻结肩)、SLAP损伤、肩关节不稳、腱病、钙化性岗上肌腱炎、肩锁关节病、肩骨关节炎、胸廓出口综合症等。肩关节疼痛和僵硬治疗的关键是明确诊断,根据不同疼痛原因,选择不同治疗方法。过去,对肩关节疾病诊断模糊不清,所以只能选择一些中庸疗法,如中医针灸、中、按摩或物理治疗。由于疗效不好,很多肩痛患者不去医院就诊,而仅仅根据别人的一些经验,自行进行功能锻炼或使用偏方,对于“冻结肩”患者,由于有自愈倾向;而对于肩袖撕裂、撞击症和SLAP损伤等患者,往往导致临床上大量肩痛患者被误诊误治,最后造成病情恶化。 建议肩痛和肩关节疾病患者首先寻求专业运动医学或肩关节外科医生明确诊断,然后再接受不同治疗。除了中医和理疗外,大部分肩痛患者可以通过口服抗炎止痛药物和局部封闭疗法获得缓解。对于病况严重患者,如果功能障碍严重影响生活和工作,关节镜微创治疗是当前国际上推荐的最好治疗方法。
肩关节由肩胛骨、锁骨、肱骨、韧带、关节囊及肌肉群相互连接而成。且由它们(尤其是肌肉群)维持较大运动量的上肢运动。因慢性劳损积累,强力扭转或挫伤,及肩部感受风、寒、湿邪,均引起肩关节构成的软组织损伤、撕裂,非细菌性炎症等反应而出现肩周关节处的疼痛及功能障碍。肩部疼痛较为多见,困扰许多患者,尤其是中老年患者。肩关节疾患不能再以肩周炎这样一个笼统的名词代替。常见肩关节疾患可以简单分为以下几种: 1、肩部软组织疾病与损伤 1)冻结肩:以往常称的肩周炎或五十肩;本病见于50岁左右的老年人。由于2/3骨头与关节囊接触,在老年性变性基础上,容易发生粘连性关节囊炎,引起后关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛,夜间尤甚。肩部活动明显受限,尤以外展外旋更为突出。肱二头肌长头肌腱炎,冈上肌撕裂,肌膜炎、类风湿性关节炎等常为激发病因。肩外因素常由颈椎病,心脏病,肩部制动等引起。X线可协助诊断。 2)肩袖撕裂:多见于青壮年,损伤是发病原因。多表现肩及上臂外侧疼痛、肩峰下,大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现,即盂航关节主动夕展00-600范围内压痛,600-120。范围内出现疼痛,超过1200后又无疼痛的体征。当完全撕裂者,肩部不能外展,助其外展至900后,可维持外展。 3)肩峰下滑囊炎:肩峰下压痛,可有疼痛弧,青壮年多见,损伤是本病的病因。 4)冈上肌腱鞘炎:当用普鲁卡因局部封闭时,该处疼痛消失,能主动将肩外展上举1800而且有力;而同上肌腰部分断裂,在局封后虽然疼痛消失,但不能自动将臂外展并上举至1800或外展无力。若为石灰盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有钙质沉着。 5)肱二头肌长头键鞘炎:中老年多见,肩或上臂外侧疼痛,防骨二头肌腾沟压痛,肩部活动部分限制。阻力下作主动屈肘和前臂旋后动作时,患部疼痛。 6)盂唇损伤:肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇,外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。 2、肩关节炎肩关节炎有多种病因所致,根据病史,临床表现以及实验室检查可以鉴别。若发病较急,关节部位肿胀,剧痛,高热及全身性感染的中毒表现,实验室检查白细胞增高,中性粒细胞上升,血沉加快。关节穿刺有脓性液体,多可确诊为化脓性关节炎。肩部疼痛较轻,病史较长X线检查骨质破坏,注意后关节结核。肩关节类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现,又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变。肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节,表现为关节疼痛,肿胀、晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。 原发性骨性关节炎在肩关节不常见。肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻,稍活动后症状转轻,经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬,肿胀,活动范围受限。X线检查,关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变,可有骨赘。 此外,痛风、假痛风、系统性红斑狼疮、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节,结合体征及其临床特点进行鉴别诊断。 3、肩部肿瘤 后及其附近的肿瘤的发病率,仅次于膝关节周围的肿瘤。良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变,都无明显疼痛。恶性骨肿瘤有原发和继发两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发,局部疼痛严重,于肿块出现之前,初为间歇性,以后为持续性。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张,皮温升高,压痛明显,甚至可摸到震颤或听到杂音。肩部肿瘤包括发生在脑骨上端,肩肿骨和锁骨的肿瘤。锁骨很少生肿瘤,由于锁骨位于皮下,患者有局部疼痛。和显而易见的包块诊断比较容易。锁骨区如有神经血管症状者。应考虑有肺部肿瘤的存在。肩肿骨为扁平骨,被周围肌肉包饶,早期诊断有一定困难。肩肿骨恶性肿瘤和巨细胞瘤疼痛明显并向臂、背部放射。表浅肿瘤容易发现,而深层者须与健侧对比,进行细致检查方能发现。多见的肩肿骨骨软骨瘤好发于儿童,少年。航骨近端是骨肉瘤,骨巨细胞瘤的第三好发部位,软骨肉瘤,骨转移瘤也不少见。类肿瘤样疾患 以骨囊肿为最多见。影像学X线平片最为重要,它可以提示肿瘤的良恶性,甚至作出较明确的诊断。CT、MRI,数字显影血管造影不具上述 优点,但可清晰提示肿瘤范围,血运丰富与否,与邻近组织、器官的关系,有助于手术治疗。血碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。尽管通过病史,体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断,但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查。